ED N°2a - L3 Bichat 2013-2014

UE: Agents infectieux Hygine Aspects gnraux ED N2a Diagnostic bactriologique des infections urinaires ECBU Mise jour le: Objectif et prrequis Objectif Savoir interprter les rsultats d'un examen cytobactriologique des urines Prrequis Cours 4 et 5, le monde bactrien Cours 28, antibiotiques: mcanisme daction, mcanisme de rsistance Polycopi des TP page 28: les principales familles dantibiotiques UE: Agents infectieux Hygine Aspects

Mme D., 32 ans, consulte pour des brlures mictionnelles Pas dantcdent mdico-chirurgical Pas de traitement en cours Apparition brutale de brlures mictionnelles la veille Pas de fivre Pas de douleur lombaire Quel diagnostic voquezvous? UE: Agents infectieux Hygine Aspects Cystite aigu Infection uniquement vsicale Pylonphrite aigu Atteinte du parenchyme rnal Clinique: fivre frissons, douleur de la fosse lombaire irradiant vers le pubis Quel est le mcanisme physiopathologique habituel des infections urinaires communautaires? Quelles sont les bactries habituellement

responsables? UE: Agents infectieux Hygine Aspects Physiopathologie des IU Colonisation ascendante des voies urinaires par des bactries possdant des facteurs de virulence spcifiques: (adhsines, sidrophores ) Femme : la longueur rduite de lurtre favorise linfection Femme enceinte : facteurs favorisants supplmentaires (diminution des dfenses immunitaires, compression de lurtre par lutrus, imprgnation progestative) UE: Agents infectieux Hygine Aspects Espces bactriennes responsables dinfections urinaires Examen direct

(coloration de Gram) Famille Espce % Escherichia coli 68 Bacilles Gram ngatif Entrobactries Proteus mirabilis 8 Klebsiella sp 5 Autres entrobactries

3 Pseudomonadaceae Pseudomonas aeruginosa 1 Enterococcus Cocci Gram positif en chainettes Streptococcaceae Cocci Gram positif en Micrococcaceae amas UE: Agents infectieux Hygine Aspects (E. faecium, E. faecalis) 5 Streptocoques B 3

(Streptococcus agalactiae) Staphylococcus aureus 3 S. saprophyticus 3 Autres bactries 1 84 % Quel examen pour confirmer le diagnostic? Examen Cyto-Bactriologique des Urines (ECBU) Il permet de mettre en vidence: Une raction inflammatoire (cytologie : leucocytes) Des bactries dans lurine vsicale (physiologiquement strile)

Pylonphrites aigus: hmocultures + ECBU Comment bien raliser un ECBU? UE: Agents infectieux Hygine Aspects ECBU Conditions de recueil Conditions standardises pour : Eviter une contamination de lchantillon (bactries commensales de lurtre et du prine) Eviter une multiplication ou une destruction des bactries Permettre une conservation des leucocytes 1res urines du matin de prfrence (concentres) Toilette soigneuse du mat urinaire (femme +++) Urine de milieu de jet Avant tout traitement antibiotique Transport rapide au labo (conservation 2h T ambiante, <24h +4C)

UE: Agents infectieux Hygine Aspects ECBU Conditions de recueil Situations modifiant les critres dinterprtation (conditions de recueil diffrentes) : Poche strile adhsive chez le jeune enfant Doit tre laisse en place moins de 30 min Fort risque de contamination Seule une urine ngative est facilement interprtable, tout urine positive prleve ainsi, devrait tre contrle++ Recueil sur sonde urinaire (ranimation, incontinence, ) Leucocyturie ininterprtable Possible contamination de la sonde sans infection UE: Agents infectieux Hygine Aspects Analyse dun ECBU J0 1. Cytologie quantitative - Leucocytes

- Hmaties Par mm3 ou ml attention aux units!!!! 2. Frottis Coloration de Gram Examen au microscope - Prsence de germes - Morphologie et coloration 3. Ensemencement quantitatif++ sur milieu chromogne - 10 L (se calibre) - Incubation 24h 37C - Permet la culture des Gram+ et des Gram- UE: Agents infectieux Hygine Aspects Analyse dun ECBU J0 Interprtation J0 Les normes : leuco <104/ml et abs de germe exemples

105 leucocytes/ml ET nombreux bacilles Gram ngatif Infection probable Traitement antibiotique probabiliste 104 leucocytes/ml et plusieurs types de germes au Gram Souillure probable Refaire ECBU UE: Agents infectieux Hygine Aspects Analyse dun ECBU J1 Numration des bactries sur les cultures 1 colonie = 102 bactries/mL Identification bactrienne Orientation si identification par les caractres biochimiques (galerie API) grce aux milieux chromognes Identification dfinitive si identification par spectromtrie de masse (Maldi-Tof) Ralisation dun antibiogramme UE: Agents infectieux Hygine Aspects

Analyse dun ECBU J1 Interprtation J1 Leucocyturie/ mL Bactries/ mL < 104 < 104 Pas d'infection 104 105 Infection urinaire Interpretation Bactriurie sans leucocyte

< 10 4 10 10 4 5 Contamination du prlvement surtout si plusieurs espces Infection dbutante Infection sur terrain particulier : femme enceinte, nourrisson, diabtique ou aplasique, immunodprim Un nouveau prlvement est ncessaire Leucocyturie sans germe 104 < 104 Infection dcapite par traitement antibiotique Scrtions gnitales Tuberculose urinaire : bactries ne cultivent pas sur les milieux usuels (Cf.

cours sur les mycobactries). Urtrite (Chlamydiae, mycoplasme), donnant signes de cystite chez la femme Raction inflammatoire d'origine non infectieuse (traumatisme ou tumeur) UE: Agents infectieux Hygine Aspects Analyse dun ECBU J2 Identification bactrienne complte E. coli Antibiogramme 50 % des E. coli : producteurs de pnicillinase rsistance l ampicilline Vrifier la sensibilit du germe lantibiotique initialement prescrit +++ UE: Agents infectieux Hygine Aspects ECBU Indications LECBU est indiqu pour le diagnostic initial

Des Des Des Des cystites aigues compliques cystites rcidivantes pylonphrites aigues simples et compliques prostatites Diagnostic initial des cystites aigues simples LECBU nest PAS indiqu pour le diagnostic Le seul examen complmentaire recommand est le test par la bandelette urinaire (BU) UE: Agents infectieux Hygine Aspects Place des bandelettes urinaires

Dtection Leucocyte estrase produite par les PNN Ngatifs: infection dbutante, neutropnie Faux ngatifs: urine dilue, Vitamine C Faux positifs: urtrites, inflammation non infectieuses (sonde urinaire + ++) Nitrites produits par les bactries (nitrate rductase) Si les 2 Ngatifs: germes en faible nombre ou non producteur de nitrate reductase (Enterococcus, S. saprophyticus, Pseudomonas, Acinetobacter, Candida) Faux ngatifs: Rgime vgtarien, Vitamine C, pH urinaire < 6 Faux positifs: mauvaise de lchantillon tests sont ngatifs: pasconservation

dECBU (VPN = 95% ) Si 1 des 2 tests est positif : faire un ECBU Exception : ECBU demble, sans BU pralable : - Chez les patients risque de complications (femmes enceintes, diabtiques, neutropniques) - En cas de sondage urinaire UE: Agents infectieux Hygine Aspects Traitement Entrobactries (BGN) -lactamines (pnicillines et cphalosporines) Rsistance naturelle aux Pnicillines G et M (impermabilit) E. coli : 50% de rsistance acquise lampicilline/amoxicilline Autres antibiotiques fluoroquinolones, fosfomycine, bactrim, aminosides Traitement de la cystite aigu 1re intention : Fosfomycine

2ime intention: Fluoroquinolone ou Nitrofurantone Traitement de la pylonphrite aigu Traitement minute possible pour la fosfomycine et les fluoroquinolones si femme jeune non-enceinte sans facteurs de risques Cphalosporine de 3e gnration injectable ou fluoroquinolone per os + aminoside si sepsis grave Entrocoques (Cocci Gram + en chainette) Rsistance naturelle aux cphalosporines+++, bactrim et quinolones Traitement par amoxicilline UE: Agents infectieux Hygine Aspects Traitement

Rgles hygino-dittiques Mictions frquentes Diurse abondante Traitement dune constipation Contrle de lECBU Non recommand dans les cystites aigus et les pylonphrites aigus simples Sauf en cas de persistance des symptmes 72h aprs le dbut du traitement Recommand dans les pylonphrites aigus compliques (48h 72h aprs le dbut du traitement et 4 6 semaines aprs la fin du traitement) UE: Agents infectieux Hygine Aspects A retenir LECBU est un examen simple et peu coteux Il peut donner une premire indication ds le 1er jour Les bactries les plus frquemment rencontres sont des Entrobactries (E. coli +++) Linfection urinaire est trs frquente, gnralement peu grave... sauf chez certains patients risque. UE: Agents infectieux Hygine Aspects

LECBU dans ses diffrentes tapes Urines de milieu de jet Examen cytologique Examen bactriologique Quantitatif Leucocyturie Qualitatif Germes J0 Ensemencement (se calibre 10 L) J1 2

Dnombrement, diffrenciation et identification des colonies J2 3 Antibiogramme(s) ventuel(s) UE: Agents infectieux Hygine Aspects

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